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我校杜治政教授做客《健康报》人文讲坛

稿件来源:宣传统战部  发布时间:10-12-22 19:46:45     本文被阅次数:



  ●技术万能论者相信技术带来的问题,一定能够通过新技术克服。但问题越多,需要的新技术就越多,而更新技术必然引起更多的问题。在这种情况下,人越来越碎片化,离整体的人越来越远,而医学家们往往将人的碎片化视为自己最大的成就。
  ●医疗资源分配的倒置,医学技术的畸形发展,医院的无序扩张,医疗服务系统的头重脚轻,过度医疗与无益医疗的泛滥,医疗范围的无限扩大,医疗消费的日益庞大,无一不是医疗资本主体化的显现。
  ●医学应当是有节制和谨慎的医学,应当是个人和国家能够承受和可持续的医学,应当是正义和公平的医学,应当是尊重人的尊严的医学。

用良知抗衡技术与资本对医学的入侵

 

健康报    2010.11.19


  编者按:在近日结束的以“全民健康:医学的良知与承诺”为主题的北京论坛医学分论坛上,大连医科大学杜治政教授从“资本、科技与人的医学”的角度全面而深刻地探讨了技术和资本进入医学后,我们该如何坚守医学阵地,维系医学中的人性力量。杜教授认为,得益于先进技术装备的现代医学加速了医学人性的消失,医疗资本化给医学带来诸多负面后果,因而必须以“超越资本的逻辑”对资本和技术进行道德约束和制度约束,确保医学能朝着科学、人性的方向发展。

  先进的技术让医学变得权威,但也带来四种意想不到的后果

  14、15世纪开始的科学革命,促进了一系列先进医疗技术的诞生,使先前主要依靠医生个人经验的医学获得了强有力的技术装备。医学在许多疾病面前变得有所作为,医学因先进的技术装备而获得了至高无上的权威,经验医学也因此演变为由先进技术支撑的现代医学,医生们的社会地位随之发生了巨大变化。然而,这种变化却带来了四种意想不到的后果。

  一是医生逐渐离开病人的床边,他们花更多的精力与各种技术打交道。医生与病人的关系在一定程度上被医生与技术的关系所取代。技术成为主体,病人的躯体成了医生与技术交流的工具。医生看病时省略了详细询问病史、切实的床边检查等程序;病人看病变成了单纯地接受各种检查及根据检查结果取药、接受手术或其他治疗。

  二是精密高效的技术给医学带来的权威性,不仅使公众对医生无比崇敬,同时也引发了医生对技术的无限追求。医生的兴奋点由病人转向对各种先进技术的探索,关心病人生命安危的理念在他们心中悄悄地淡漠。正如医史家罗伊·波特所说:“医学有时似乎是由对发展技术能力感兴趣的精英领导,而很少考虑它的目的和价值,甚至个体的痛苦。病人被看做‘问题’,医学更加倾向活体检查和实验室化。”尽管手段与目的相互关联,但仍有着根本的不同。为解除病人痛苦而寻求技术,技术只作为手段服务于治病救人这一根本目的,因而追求技术的发展不能成为医学的目的,否则可能会导致医学人性的逐渐消失。

  三是对技术的崇拜引发了对人体无限制的技术干预。医学已处于人体生命有限性与技术无限性的矛盾中。人体的生态环境遭遇严重破坏。人兽混合胚胎、克隆、人造生命等医学新成就的出现,带给人们的恐惧超过希望。将人作为工具,使得医学在某些领域一时善恶难分,并无意识地将其推向由善而恶的边缘。

  四是现代技术已经成为一种独立的力量,已经具备自身的逻辑和发展目标,它在一些方面不再是人类达到某种目标的手段。这种技术万能论者相信技术带来的问题,一定能够通过新技术克服。但问题越多,需要的新技术就越多,而更新技术必然引起更多的问题。在这种情况下,人越来越碎片化,离整体的人越来越远,而医学家们往往将人的碎片化视为自己最大的成就。

  从攀比医疗质量到攀比收入,资本的进入让医学人性日益淡漠

  医学技术进步引发的四种意想不到的后果,由于资本进入医学而变得愈发严峻。所以在一定程度上,给医学人性致命一击的是资本。20世纪70~80年代以来,医疗保健服务业及其相关医药产业,成为社会资本的重要组成和社会的重要产业之一。之所以这样说,是因为一方面,用高新技术装备的医疗机构需要资本。无论是新技术的研发,药物的开发与生产,以及建设现代化医院,没有巨额资本的支持都难以为继。另一方面,医疗保健服务的确给医药产业带来了丰厚的回报,成为当代资本的重要利润来源。医生、医院与医药产业部门形成联盟,大大加速了医学技术的发展和更新。这给罹患疑难重症的患者带来希望,但同时也成为联盟各方获取高额利润的领域。

  正是这种继技术拜物教后形成的资本拜物教,给日益淡漠的人性化医学以重创。外科医生需要保镖,医院需要设置派出所,甚至聘请警察担任院领导,尽管我们可以将这一切归结于当代社会复杂的矛盾,甚至是病患中的少数“刁民”滋事,但它的确同时将医患间那层薄薄的温情面纱暴露无遗。

  医疗保健服务业是复杂的,不能一概视为医疗资本,其中公共卫生、预防、基本医疗无疑是一种公益性事业。大多数一、二级医院只是维持简单的再生产,谈不上有什么厚利可谋,因而它们未能进入医疗资本的行列。只有绝大多数三级医院才能进入医疗资本的行列。这些医院是如何把医疗服务从简单的生产变成资本营运的过程呢?在上世纪80年代以前,公立医院依靠国家投资提供的条件,为人民提供医疗服务,按规定收取适当的费用,以维持后续的工作,这相当于简单的商品生产。卫生部门领导人将当时的医院状况概括为“医院越办越穷、越办越破”。上世纪80年代后期,医院开始引入市场机制,按企业的运作方式经营医院。一些公立医院纷纷在内部实行二级分配制度,即奖金与业务量挂钩。他们利用基层医疗薄弱、大量病人涌入大医院的机会,扩大医院规模,增加床位数,加大门诊量;同时引入大量新设备,引进高级人才,吸引更多的病人,谋求更多的收入。

  上世纪七八十年代以前,医院之间相互攀比的是医疗质量,而现在攀比的则是收入的高低。医院经营的目标发生了巨大变化。通过扩大医院的规模获取利润,而后又用获取的利润扩大医院的规模,以获取更多的收益,重复着恶性循环。医院通过盖楼房、增加床位、扩大门诊部,将各类病人通通收入医院,有的还兴办宾馆和其他业务,以获取更多的收入,这不正是资本运作的路径吗?美国学者文森特·帕里罗等人曾一针见血地指出:“尽管自称有拯救生灵的崇高目的,但医疗保健服务实际上是一种追求利润的商业活动。医疗保健不仅是一个有利可图的行业,而且是一个垄断行业。”

  就医疗单位的数量而言,据卫生部2008年公布的材料,我国三甲医院只有704家,加上之后两年新增加的,也可能只有1000家左右,和整个医疗机构的总数(289578家)相比,只是极小的一部分。但正是这极小的部分,吸纳了我国最优秀的医学人才,占有了绝大部分的医疗资源,凝聚了最先进的医疗技术,担负着防治病、老、死、伤的任务,因而它们代表了我国医疗服务的整体面貌,决定了医疗改革的主流走向。无论是加强基本医疗,还是降低医疗费用,尤其是推动医院公益性的回归,没有它们切实的参与,都会是一句空话。而所有这一切的关键点都在于以何种意义、何种程度、何种范围来接受医疗资本的概念,并合理使用医疗资本。

  高额的医疗开销为资本入侵医学提供了广阔空间,这是以往未曾有过的

  当代医疗保健和以往医疗保健一个最大的不同,是它的主要部分已经是资本了。

  首先,医疗保健服务产业已经成为现代社会重要的经济载体。药物、保健食品、器械、保健服务已经成为国民经济的重要组成部分。在过去的25年,美国的医疗开销增加了26倍,从1970年的750亿美元增加到2006年的2.1万亿美元,预计到2015年,美国的医疗支出将会高达4万亿美元。中国的医疗开销也一直在增长,2006年为9843.34亿元(人民币),2008年为14535.4亿,2009年为16119亿。如此规模的经济总量为资本提供了广阔的活动空间,这是以往医学未曾有过的。

  其次,在一些以市场为导向的国家,医院已经成为资本聚集的新桥头堡。以我国为例,大医院的无限扩张已经成为医疗领域一个值得关注的焦点。据卫生部医政司负责人称,目前全国有2000万平方米的医疗大楼在兴建中,一些医院的床位正向4000~5000张的规模发展。医院为何偏爱扩张?原因就在于有利可图。时下我国有1000张左右床位的大医院,净收入接近6亿元的不是少数。如此诱人的利益大大高于一般资本10%的回报率。

  第三,从医生、医院与医药开发商的关系看,许多医生和医院已经成为医药开发商的推销员,医药开发商、医院、医生已经连接成为一条利益链,相互协作,相互支持。以美国为例,全美药业每年支付120亿~150亿美元用于营销,平均每位医生可从医药开发商处拿到8000~15000美元,最高可达8万美元。2005年,中国药品商共拿出7.72亿元支付给医生作佣金。医生接受药业贿赂的后果是:影响医生决策的客观性;直接干预治疗指南,通过治疗指南直接推销药品和器械;加重病人负担;助长医学研究造假。鉴于此种侵害健康行为的严重性,2005年,美国150所医学院校的6万名学生奔赴全国各地,向4万名医生发出呼吁,要求他们抵制医药企业的贿赂。

  第四,为了适应医院市场竞争的需要,通过收购和有组织的调整,医院的兼并与重组正在一些地区出现。医院经营集团的出现从另一侧面反映了医疗资本的特征,它有利于充分利用医疗资源,发挥医疗资源的潜力,有利于在激烈的竞争中占据优势,淘汰经营落后的医院,也有利于医疗技术的进步。当然,这也充分展现了医疗作为资本的性质,促进了医疗资本的扩张,是医疗资本市场发展与完善的表现。

  在资本全面入侵医学的情况下,医学在异化,医生的角色也在发生转换。医生在治疗疾病、完成医院经济指标的同时,也成了药品与器械的推销员。医学也逐渐从治疗疾病走向制造疾病,从治疗异常体征走向治疗正常体征,从满足保健需求到满足生活需求,从医疗服务走向非医疗服务。这正是当今医学所面临的背景,也是医学人文面临的背景。

  资本推动医学发展,但负面医疗的登场也折射出资本对人性的吞食

  强调以人为主体的医学当前面临的困境与危机,其焦点就在于医疗资本的主体化。当然,医学的资本化并非都是坏事。医学资本主体化对于医学来说存在两面性。在当今医学发展到需要庞大的人才、技术、物资与结构体系的情况下,医学无疑也需要资本。医学科学的发展需要资本的投入,医院需要雄厚的资本来装备,医学教育也需要资本的支撑。但是,资本追求利润的本性无疑会给医学带来许多消极影响,并有可能把医学引入歧途,在一定程度上背离医学的本性。

  医疗资源的资本化和资本对医疗资源的垄断,必然导致医疗整体秩序的混乱,导致医疗问题的全面尖锐和突出。这正是当今医改多种问题难以走出困境的根源。在医改过程中,以往提出的医改方案,其中许多是可取的。如医药分开,赢利性与非赢利性医院的区分,医疗资源合理配置规划,视社区医疗为整个医疗之基础,这些都是世界各国的成功经验,为何在我国却遇到重重阻力?这与资本逻辑的影响是有关系的。再以医患关系为例,在我国,医患关系何以发展到如此紧张的地步?这难道不是我国医学资本主体化导致的后果吗?以获利为目的的医院,必然通过各种途径和方法,如乱收费、大检查、过度治疗、过度采用高新技术来谋取高额利润。当今那些前沿生命伦理难题大多也是资本逻辑的结果。为何要克隆人?为何要开展生殖性干细胞研究?这其中当然有科学家对发明的好奇与追求,但支撑这一切的深层原因,无一例外都是资本逻辑的必然。

  当前五种负面医疗的登场较为集中地反映了资本对医疗保健服务的消极影响,折射出资本对医学人性的吞食。

  第一是过度医疗的普遍化和常态化。早在1994年,美国兰德公司的一份研究报告就表明:50%的剖宫产、27%的子宫切除、16%的扁桃体切除是毫无必要的。2010年1月《柳叶刀》在其网站发表的一份研究报告称,中国的剖宫产率高达46.2%,高于世界卫生组织推荐的上限3倍以上;我国冠心病PCI(经皮冠状动脉介入治疗)应用率达90%~95%,而一般要求控制在20%左右;CT检查的阳性率要求达到80%,而我国的CT检查阴性率常在80%,即100人中有80人经CT检查没有任何症状;至于抗生素的滥用则更为普遍和严重,一些基层医院甚至达到了72%~78%。

  虽然,过度医疗并不都是资本助推的产物。病人对医学技术的迷信,以为药用得越多越好、检查越高级越好;医生们为了避免医疗责任等都是过度医疗泛滥的原因。但当今过度医疗的普遍化和常态化,无疑也是资本发力的结果。

  第二是炫耀性医疗。经济学家索尔斯坦·凡勃伦1899年在其著作《有闲阶级论》一书中创造了“炫耀性消费”一词。凡勃伦指出:“人们通过炫耀性消费追求地位,这种消费的意义不在于商品的内在价值,而在于它能让人们试图区别于其他人。”如今,有的医院借助某些富人想炫耀身份的心理,开设包括治疗室、会客室、电视室、家属室在内的豪华病房,并配备专医专护,以及某些医生提倡经口腔、食道、肠管进行阑尾切除,这些都是炫耀医疗的典型表现。这种在治疗疾病时过度重视炫耀身份和炫耀技术的医疗服务虽然并不普遍,但其实是一种毫无意义的医疗消费,消耗医疗资源,危害医疗公平,理应严格禁止。

  第三是开发性医疗。以开发医药器械产品为目的的医疗,其目的不是为了治病保健,而是直接谋利。由于医药产品面市和别的产品不同,它不能直接面对消费者,必须经过医院和医生才能实现,因而催生了一些医院、医生与医药开发商联合,形成了不是以治病为目的,而是以经营开发医疗产品、获取利润为最终目的的医疗。

  第四是非治病性医疗。医疗是以疾病为对象的,但现在一些国家却滋生了一种人为制造疾病、将一些正常人体现象判定为疾病的非治病性医疗。德国科学家兼记者约尔格·布勒希在其所写的《疾病的发明家》一书中,列举了5种商业操纵疾病的模式:将正常生命现象包装成疾病,如掉头发;将个人或社会问题看成疾病,如情绪不稳;将可能的危险视为疾病,如胆固醇含量偏高;将偶然现象视为疾病,如丧失性趣;将轻微的小病夸大成重病,如过敏性肠炎。制造疾病的过程首先是确定生产某种药品,接着就是定义疾病症状,然后召集医生开会,通告他们最新的开发研究成果,并告诉医生药品的患者群,随后就是大力宣传药品。在学术及商业利益的驱使下,创造疾病的运动愈演愈烈,专业学会成为推动者,医生被商业利用,个别厂家成为巨额利润的享受者。

  第五是欺诈性医疗日益泛滥。这是一种完全没有任何科学根据的医疗。它利用群众病急乱投医的心理,凭空捏造“最好的医院”、“最好的药物”、“水平最高的医生”,欺骗病人,达到谋利的目的。

  不改变由资本领控、主导医疗保健服务的局面,医学的人文性只能是空中楼阁

  面对资本对医学人性的侵袭,我们应当研究超越资本逻辑的新课题,研究应对资本侵蚀医学人性的办法。

  所谓超越资本逻辑,就是在肯定资本历史作用的同时,给资本以道德约束和制度约束,控制资本逻辑的作用范围,削弱其消极影响,避免以资本作为医学和保健服务的唯一价值准则,保证医学朝着科学和人性的方向发展。

  资本无道德,财富非伦理,为富可以不仁,这是国际社会普遍不认可的经济理论和商业道德。同样,我们也不能容忍医疗资本无道德。市场经济不能自发地产生人文精神。“随着市场经济的完善,人文道德精神可以自然而然地得到弘扬”,这只是一些人的主观愿望,或者是有意编造出来的谎话。当今道德沦丧的种种现象并非都是贫穷的产物。有人将当今医疗领域中发生的一些非道德行为说成是国家医疗投入不够的后果,这种分析是有失公正的,有时甚至是一些人有意为自身行为辩护的理由。

  社会舆论呼吁医学回归人文。尽管政府采取措施扩大医疗保险的覆盖面,推行基本药物制度和基本医疗制度,加强初级卫生保健,呼吁公立医院回归公益,但收效甚微,其原因就在于以资本为中轴形成的医疗服务联盟在抵制、化解以人为本的医疗改革。当今,医疗资源分配的倒置,医学技术的畸形发展,医院的无序扩张,医疗服务系统的头重脚轻,过度医疗与无益医疗的泛滥,医疗范围的无限扩大,医疗消费的日益庞大,无一不是医疗资本主体化的显现。不改变由资本领控、主导医疗保健服务的局面,医学的人文性只能是空中的楼阁、水中的泡影。

  技术是中性的。当医生为谋求解除病人痛苦,与病人共同求助于技术时,技术是为医学人性服务的工具。而当医生在资本的诱惑下与医药资本结成联盟共同开发、推销医药技术时,技术就成为资本的伙伴,成为吞食医学人文的帮手。当今医药资本通过与医学专家及研究机构开发医药产品、参与制定治疗指南、建立有医生参加的营销队伍、组建医院经营集团,资本事实上已经将相当一部分的医生和医院牢牢地纳入了医药资本的体系。在这种情况下,医学怎能将病人的利益置于首位?医学的人文性焉能长久?

  堵住资本无序进入医学的通道,在资本与病人、医生、医院的利益间谋求合理平衡

  当然, 医学需要资本,医学不可能也不应当拒绝资本和市场,但医学应当节制资本,掌控市场。

  比如,以医学的人性为基准,规范资本进入医疗保健服务的范围与领域,严禁公共卫生、基本医疗、初级保健、预防和重危病人急救的资本运作,为资本进入设置最基本的门槛。对见死不救、利用病危之机勒索病人者,要追究法律责任。

  此外,还要规范医院、医生、医学研究机构与资本合作及接受资助的条件,实行资助金额公开制度,禁止医生、医院参与医药企业的参股与分红。管住天价的医疗,改革医疗价格制度,对种种变相涨价的行为实行严厉打击。为医院的营业额设置封顶线,超过封顶线以上的收入要收以重税。实行工作量、医疗质量、社会责任综合计分评奖的办法,改进医院的奖金分配制度,完善激励机制,在满足特需服务与平民需求之间保持平衡。医疗服务的主体应当是广大群众,医院的特需服务必须控制在一定的小范围内。控制炫耀性医疗消费,面对权贵资本的炫耀性医疗需求时要保持理性。

  动员医学家研究非疾病性医疗的新课题,剖析将正常生理现象作为疾病对待的危害与后果,守住医学的疆界。切实加强医生、医院的道德和医师职业精神的建设,同时强化医药企业的社会责任。总之,要堵住资本无序进入医学的通道,在资本与病人、医生、医院的利益之间谋求合理的平衡。要想消除医学技术化和资本化的负面效应,根本之道在于实现技术与资本的道德管制和制度管制。

  医学的对象是人的生命和健康。医学应当是有节制和谨慎的医学,应当是个人和国家能够承受和可持续的医学,应当是正义和公平的医学,应当是尊重人的尊严的医学。实现医学的这一光荣目标,关键在于对医疗资本的节制,在坚持以病人利益为前提的条件下,在医药资本、医生与医院之间保持适当合理的张力,使各方的利益各得其所,引导医务人员谋求问心无愧的利益。这才是医学发展的长远大计,也是维护医学人文的根本途径。


原文请见2010年11月19日06版

 

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